關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)范文8篇

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的索賠申請(qǐng)書(shū)8篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號(hào)：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

　　電話：123456789

　　被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:某某

　　某年某月某日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：

　　被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：X

　　二0一x年月

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度 費(fèi)用(元)

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機(jī)上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

　　設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

　　費(fèi)用合計(jì) 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　20xx年X月X日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)格式

　　一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。

　　理賠申請(qǐng)書(shū)的.大致格式參考如下：

　　1、申請(qǐng)標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文

　　1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

　　第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。 申請(qǐng)事項(xiàng)： …

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　申請(qǐng)人：XXX

　　年 月 日