醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。以下為大家分享的是醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書，希望對大家有所幫助。如果想了解更多內(nèi)容，敬請關(guān)注CN公文站!

　　醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(一)

　　醫(yī) 療 機 構(gòu) 校 驗 申 請 書

　　申請單位 (章)

　　法 定 代 表 人 (章)

　　(主要負(fù)責(zé)人)

　　登 記 號

　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　(醫(yī)療機構(gòu)代碼)

　　申請日期 年 月 日

　　中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制

　　填 表 說 明

　　一、封面的填寫

　　1、 此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。

　　2、申請單位，即醫(yī)療機構(gòu)第一名稱。

　　3、登記號:即《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號。

　　4、申請日期:指此表填寫完畢報登記機關(guān)校驗的日期。

　　二、醫(yī)療機構(gòu)簡況及診療科目申請表的填寫:

　　1、醫(yī)療機構(gòu)名稱:指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)全稱。醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。(請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第四十條)。

　　2、所有制形式:在后面括號中填寫應(yīng)選項的號碼，只能填一個。

　　3、隸屬關(guān)系:在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例:該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬(2);若該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬(3);企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類(9)中。

　　4、主管單位名稱:即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

　　5、服務(wù)對象:只選擇一項填在括號中。

　　6、法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況;醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

　　7、占地面積:按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。

　　8、資金總計:固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。

　　9、固定資金:月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

　　10、診療科目申報表的填寫:按原醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目在申報表中一、二級科目前打"√"或"×"，如原醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目只有一級科目的，二級科目按實際開設(shè)的科目填寫。