有關工傷申請書范文錦集9篇
在市場經濟發展迅速的今天,用到申請書的地方很多,利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。寫申請書時理由總是不夠充分?以下是小編精心整理的工傷申請書9篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
工傷申請書 篇1
申請人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮XX村XX組人,住XX市XX區XX街,身份證號碼:XXXXXXXX,聯系電話:XXXXXXXXX。
被申請人:廣州市番禺區XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺
區XXXXXXXX
法定代表人:XXXX,聯系電話:XXXXXXXXXX。
請求事項:
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘,申請人在該店內摔倒,致使申請人XX受傷。申請人受傷后,立即在XXXXXX醫院治療,診斷為XXXX,后轉入XXXXXX醫院治療,仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書 篇2
申請人:劉志兵,
性別,男,
出生年月:,
民族漢,
住址:
身份證號碼:,是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯系電話
被申請人:襄陽市動物衛生監督所,地址:襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人:胡玉兵,
任黨總支書記、所長職務聯系電話:
請求事項:
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天,花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!
此致
申請人:劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇3
申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯系電話:
被申請人:住址:
法定代表人:
請求事項:
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由:
xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后,代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元,單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請貴局對申請人的傷進行調查核實,并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人:
工傷申請書 篇4
申請人:
劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風巷XX號,身份證號碼:42060119700916XXXX ,是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯系電話1364710XXXX。
被申請人:
襄陽市動物衛生監督所,地址:襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人:
胡XX,任黨總支書記、所長職務
聯系電話:3605147
請求事項:
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人劉XX是襄陽市動物衛生監督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天,花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8 元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!
此致
申請人(簽字):劉XX
年 月 日
通常情況下,要是用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的,那么受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定,但必須在規定的時間范圍內提出申請,否則的話相關部門可以拒絕進行認定。所以,有需要的勞動者一定要在相關時間內進行申請工傷認定。
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