特大疾病救助申請(qǐng)書
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XX街道(社區(qū)):
我叫XXX,男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工,XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥,每周透析XX次,愛(ài)人、子女工作生活狀況(略),由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
附:醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)
申請(qǐng)人:XXX
20xx年xx月xx日
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