尊敬的.校、院領導：

　　我是XXX院XXX專業XXX班級的學生，我自主聯系好實習單位，實習期間我將到XXX單位實習實習，在自主實習期間，我會遵守以下幾點：

　　1、不再需要學校推薦就業單位；

　　2、嚴格按照學校制定的實習管理條例完成實習任務；

　　3、與輔導員保持聯系，匯報實習情況，若實習單位變動，在變動次日報告輔導員，如需我返校參加活動，保證按時返校；

　　4、按時到實習單位報到，實習結束按時歸校，逾期將自覺接受學院有關規定處理。

　　5、實習期間，自覺遵守實習單位的有關規章制度，注意實習安全和人身安全，并對自己在實習期間的行為和安全負責。 如違反有關規定，一切后果責任自負。

　　懇請批準！

　　申請人： 聯系電話： 家長簽字： 家長電話： 申請時間： 年 月日

　　輔導員審批：  領導審批：

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