申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××

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