大病醫療救助制度是為了實現城鄉困難群眾在醫療救助方面的權利公平、機會公平、規則公平和待遇公平。下面小編為大家推薦的是大病救助申請書樣式，歡迎閱讀參考。

　　大病救助申請書樣式1:

　　XX街道(社區)：

　　我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

　　附：醫院診斷證明和醫藥費收據

　　申請人：XXX

　　年 月 日

　　大病救助申請書樣式2:

　　XX民政部門：

　　本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。

　　我于20XX年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20XX年9月5日住進遵義醫學院，并于20XX年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。

　　由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　申請日期：

　　大病救助申請書樣式3:

　　尊敬的民政局領導：

　　我叫xxx，現年x 歲，是xx 鎮xx 村第x 組村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和兒子。 我于xx 年x 月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx 等城市就醫，現已經花去醫療費xx 多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。 丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。 婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子 xx 于 xxxx 年 x 月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠 x 畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：XXX

　　年 月 日