尊敬的___________：

　　您好！

　　我是___________,由于（原因）_______________________，故不能參加_________________，特此請假，懇望批準！

　　請假人：___________

　　年 月 日

　　大學生離校安全責任協議書

　　為明確學校和學生在離校期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關規定，特擬訂如下安全責任書。經學校授權，本安全責任書由各二級學院與學生簽訂。

　　一、學生在離校期間，學生回家必須本人提出書面申請,經學生家長和所在學院同意并簽訂安全責任書,辦理相關手續后，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人承擔。

　　二、學生在離校期間，應嚴格遵守《巢湖學院學生手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾。

　　三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任。

　　四、學生在離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責。

　　五、學生在離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負。

　　六、學生在離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責。

　　八、學生在離校期間，要愛護公共設施和設備。損壞或故意損壞公物的，責任自負。

　　九、學生在離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的В責任自負。

　　十、學生在離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的а校不承擔任何責任。

　　十一、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力。

　　學院（蓋章）

　　班級：

　　學生簽字

　　年 月  日