______（單位領(lǐng)導(dǎo)）：

　　患者姓名___性別__年齡__因___________________________（患病癥狀）于__年_月_日來

　　本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

　　請批準(zhǔn)！主治醫(yī)生：___醫(yī)院

　　20_年_月_日

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