__老師:
我因___________________________________,不能堅持到學校學習,特請假_____天(_____月 _____日_____月_____日),請予批準。
此致 敬禮
請假人:_____
年 月 日
班主任意見: 班主任簽名:
政教處意見: 政教處蓋章:
校長室意見: 校長室蓋章:
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此致 敬禮
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