__老師：

　　我因___________________________________，不能堅持到學校學習，特請假_____天(_____月 _____日_____月_____日)，請予批準。

　　此致 敬禮

　　請假人：_____

　　年 月 日

　　班主任意見： 班主任簽名：

　　政教處意見： 政教處蓋章：

　　校長室意見： 校長室蓋章：

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