| 姓 名 | 性 別 | 年 齡 | 照片 | |||||
| 起聘時(shí)間 | 執(zhí)業(yè)級(jí)別（請(qǐng)打√） | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | ||||||
| 執(zhí)業(yè)類(lèi)別（請(qǐng)按醫(yī)師資格證所屬打√）： | 1. 臨床 2. 口腔 3. 中醫(yī) 4. 公共衛(wèi)生 | |||||||
| 執(zhí)業(yè)范圍（請(qǐng)按專(zhuān)業(yè)選取）： 1. 臨床類(lèi)：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專(zhuān)業(yè)、心電圖） 外科（含運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、麻醉、骨科） 婦產(chǎn)科（含婦女保健） 兒科（含兒童保健） 眼耳鼻喉科 皮膚病與性病 精神衛(wèi)生（含精神病專(zhuān)業(yè)、心理衛(wèi)生） 職業(yè)病（含放射病專(zhuān)業(yè)） 醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖） 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理 急救醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 預(yù)防保健 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) 2. 口腔 3. 公共衛(wèi)生 4. 中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)） | ||||||||
| 現(xiàn)工作科室： | ||||||||
| 負(fù)責(zé)人簽字或蓋章： | ||||||||
| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（加蓋公章）： | 蘭 州 大 學(xué) 第 二 醫(yī) 院 | |||||||
| 備 注： | ||||||||
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