填表日期:_______年___月__________日.

　　本表粗框內(nèi)各欄務(wù)必填寫(xiě)，不得遺漏.

　　姓名:_________________

　　出生日期:_________年____月____日

　　性別□男□女

　　身分證號(hào)碼：___________________________

　　住址:_____________________________

　　電話(huà):__________________________________

　　離職當(dāng)月工資:__________________________

　　離職日期：______年___月___日

　　實(shí)際工作地縣(市)離職原因(本欄僅可勾選一項(xiàng))一、非自愿離職：□關(guān)廠

　　□遷廠

　　□休業(yè)

　　□解散

　　□受破產(chǎn)宣告勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十一條：□一款

　　□二款

　　□三款

　　□四款

　　□五款勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十四條第一項(xiàng)：

　　□一款

　　□二款

　　□三款

　　□四款

　　□五款

　　□六款□勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十三條但書(shū)

　　□勞動(dòng)基準(zhǔn)法第二十條□定期契約

　　工作期滿(mǎn):自_______年_____月____日至_______年___月_____日

　　二、□自愿離職

　　三、□其它

　　(勾選此項(xiàng)者，務(wù)必文字說(shuō)明)(身分證復(fù)印件正面黏貼欄)(身分證復(fù)印件背面黏貼欄)投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請(qǐng)?zhí)畋緳?

　　(請(qǐng)加蓋印信或章戳)投保單位名稱(chēng)：__________________________________

　　保險(xiǎn)證字號(hào)：____________________________________

　　投保單位電話(huà)：_____________________________________

　　投保單位地址：____________________________________

　　本表粗框內(nèi)所記載資料內(nèi)容，業(yè)經(jīng)投保單位復(fù)核無(wú)誤，如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。

　　投保單位聯(lián)絡(luò)人：______________________________________________________

　　聯(lián)絡(luò)電話(huà)：___________________________________________

　　主管機(jī)關(guān)證明欄(★離職證明由地方主管機(jī)關(guān)出具者請(qǐng)?zhí)畋緳冢⒄?qǐng)加注開(kāi)具原因)主

　　管機(jī)關(guān)名稱(chēng)：(請(qǐng)蓋印信或章戳)__________________________________________________

　　申請(qǐng)人自行釋明欄(★離職證明向投保單位及勞工行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)無(wú)法取得者請(qǐng)?zhí)畋緳?，如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。

　　申請(qǐng)人：________________________________________