人感染H7N9禽流感診療方案2014年版

　　人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

　　一、病原學

　　禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1～H16)和9個N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

　　禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

　　二、流行病學

　　(一)傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

　　(二)傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人。

　　(三)高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。

　　三、發(fā)病機制和病理

　　H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體)，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2,6型受體為主)結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4天。

　　(一)癥狀、體征和臨床特點。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

　　(二)實驗室檢查。

　　1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

　　2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

　　3.病原學及相關(guān)檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本盡快送指定機構(gòu)檢測。

　　(1)核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。

　　(2)甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗。

　　(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

　　(4)動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(三)胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

　　(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷。根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

　　1.流行病學史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系。

　　2.診斷標準。

　　(1)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。

　　(2)確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(3)重癥病例：

　　符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：

　　1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展>50% ;

　　2.呼吸困難，呼吸頻率>24次/分;

　　3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%;

　　4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。

　　易發(fā)展為重癥的危險因素包括：

　　1.年齡>60歲;

　　2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;

　　3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39℃)3天及3天以上;

　　4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;

　　5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;

　　6.胸部影像學提示肺炎。

　　出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視。

　　(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。