為進一步深化我鎮醫藥衛生體制改革，提升基層衛生服務單位的服務能力，強化我縣社區衛生服務水平，適應我鎮社會經濟的發展，滿足群眾對基本衛生的需求，推行家庭醫生簽約服務，加快推進我縣家庭醫生制度的落實，特制定本計劃。

　　一、工作目標

　　到xx年底，每一個社區都確定有家庭醫生提供服務;應有80%的社區居民知道其家庭醫生的姓名、所在機構和能提供的服務內容;家庭醫生為社區居民建立家庭健康檔案;社區居民對其家庭醫生提供服務的滿意度有較高評價。

　　二、工作原則

　　堅持“充分告之、重點突出、自愿簽約、規范服務、強化考核”的原則，全面實施基本公共衛生服務項目(免費服務)，推行個性化的服務項目(有償服務)，履行合同，逐步完善，穩步推進，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫生服務模式。

　　三、建立家庭醫生隊伍

　　(一)家庭醫生的組成及分工。

　　家庭醫生由鄉鎮衛生院全科醫生、護士和公共衛生專業人員以及村醫生組成，家庭醫生實行全科醫生負責制，要求必須具有執業資格、由我院副院長擔任負責人，以全科醫生為核心，組織團隊其他人員共同開展社區基本醫療和公共衛生服務工作。

　　在我鎮12個行政村分別配備3人一組的家庭醫生團隊。合理分配家庭醫生的管轄區域，分片負責，覆蓋社區全部家庭，不留空缺，也不重疊。

　　(二)家庭醫生團隊及人員職責。

　　家庭醫生團隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預指導和健康服務與路徑指引為主要職責。

　　1、全科醫生：主要負責診療、健康體檢和健康指導咨詢服務。

　　2、社區護士：主要負責健康信息采集和預約服務。

　　3、公共衛生人員：在全科醫生的指導下，開展公共衛生服務。

　　4、村醫生：在全科醫生指導下，給當地村民做好及時工作，并積極促進簽約工作。

　　(三)家庭醫生的培訓。

　　我院家庭醫生團隊，每半年進行總結并積極開展關于社區衛生服務理念、服務規范、服務技能和健康管理知識為主的培訓。

　　四、明確家庭醫生工作任務

　　家庭醫生團隊以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為服務重點對象，開展以下工作：

　　(一)為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案;

　　(二)運用適宜的中西醫藥及技術，進行一般常見病、多發病的診療，以及診斷明確、病情穩定的慢性病規范化治療;

　　(三)提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復指導等服務;

　　(四)開展社區高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發現、隨訪和轉診管理工作。提供衛生院與上級醫院或專科醫院之間的雙向轉診服務;

　　(五)落實社區免疫規劃、婦幼保健、社區康復、精神衛生、傳染病控制、衛生監督協管等公共衛生服務工作任務;

　　(六)協助開展公共衛生突發事件應急處理，綜合實施社區居民的健康教育與健康促進工作。結合居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導，糾正居民不利健康的生活行為。

　　五、家庭醫生的工作方法

　　家庭醫生在醫院的組織領導下，在社區居委會或村組干部的協調參與下，以主動服務、上門服務、簽約服務等服務方式開展社區衛生服務工作。

　　六、家庭醫生服務流程

　　(一)加大宣傳。我院要通過發放健康宣傳手冊，開展健康講座等多種渠道的告知宣傳，并與轄區家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫生式服務，充分告知并引導居民簽訂協議。

　　(二)自愿簽約。與愿意接受服務的居民簽訂《金堂縣家庭醫生服務協議書》并存放在家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上一年一簽。

　　(三)周到服務。按照協議約定，各家庭醫生團隊要落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

　　七、實施步驟

　　xx年5月，大力宣傳發動家庭醫生制度。

　　xx年6月，全面試行家庭醫生制度。

　　xx年7月，在全面試行家庭醫生制度的基礎上，多進行經驗交流，全面開展家庭醫生服務工作。

　　xx年12月，對全年開展家庭醫生服務工作進行總結，進一步完善家庭醫生服務制度，促進xx年家庭醫生服務工作。

　　xx衛生院

　　二○一一年x月x日