《醫療質量管理辦法》（2016版全文）

　　《醫療質量管理辦法》已于2016年7月26日經國家衛生計生委委主任會議討論通過,自2016年11月1日正式實施，下面是辦法的詳細內容。

　　醫療質量管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

　　第三條 國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

　　國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

　　第四條 醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

　　第五條 醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

　　第二章 組織機構和職責

　　第六條 國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織(以下稱專業機構)制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

　　第七條 國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

　　各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織(以下稱質控組織)落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

　　第八條 國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

　　省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

　　第九條 醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

　　醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門(以下稱業務科室)主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

　　第十條 醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

　　二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(以下稱二級以上醫院)應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。 其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責醫療質量具體管理工作。

　　第十一條 醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

　　(一)按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施;

　　(二)組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息;

　　(三)制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施;

　　(四)制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施;

　　(五)建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施;

　　(六)落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

　　第十二條 二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

　　(一)貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度;

　　(二)制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作;

　　(三)制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施;

　　(四)定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施;

　　(五)對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育;

　　(六)按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

　　第十三條 各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

　　第三章 醫療質量保障

　　第十四條 醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　第十五條 醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

　　第十六條 醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的'藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

　　醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

　　第十七條 醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　第十八條 醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

　　第十九條 醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南;加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

　　第二十條 醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　第二十一條 醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

　　第二十二條 醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

　　第二十三條 醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　第二十四條 醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

　　第二十五條 醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。