《無錫市社會醫療保險管理辦法》全文

　　2016年10月8日，汪泉市長簽署了第157號政府令，市政府正式發布《無錫市社會醫療保險管理辦法》，并將于11月15日起全面實施。下面是辦法的詳細內容，歡迎閱讀。

　　無錫市社會醫療保險管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為了健全和完善社會醫療保險制度，規范社會醫療保險管理，促進經濟社會可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區域內的社會醫療保險管理活動，適用本辦法。

　　本辦法所稱社會醫療保險，包括職工醫療保險、居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險。

　　第三條 社會醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，建立和完善以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和城鄉居民大病保險相結合的多層次社會醫療保障制度，保障水平與經濟社會發展水平相適應。

　　第四條 市、市(縣)、區人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，多渠道籌集社會醫療保險資金，統籌建立醫療費用監測體系，明確醫療費用控制目標，控制醫療費用不合理支出，提高參保人員醫療保障水平。

　　第五條 市社會保險行政部門負責本市行政區域內社會醫療保險管理工作。

　　市(縣)、區人民政府確定的社會醫療保險管理部門負責本轄區內社會保險管理工作。

　　市、市(縣)社會醫療保險經辦機構負責管理本統籌地區社會醫療保險具體事務。

　　衛生、財政、公安、食品藥品監管、價格等部門應當按照各自職責，共同做好社會醫療保險管理的相關工作。

　　第六條 統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表以及專家等人員組成的社會保險監督委員會，對社會醫療保險的管理和政策執行等情況進行監督。

　　第二章 職工醫療保險

　　第七條 職工醫療保險包括職工基本醫療保險、職工補充醫療保險等。

　　第八條 用人單位及其職工應當依法參加職工醫療保險，并按照國家規定共同繳納醫療保險費。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以依法參加職工醫療保險，由個人按照國家規定繳納醫療保險費。

　　第九條 用人單位按照職工上月工資總額作為繳費基數繳納醫療保險費，職工按照本人工資收入作為繳費基數繳納醫療保險費;職工醫療保險費繳費基數的上下限由市社會保險行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后確定。

　　靈活就業人員的醫療保險繳費基數由市社會保險行政部門確定。

　　職工醫療保險繳費費率的調整，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出意見，經市人民政府同意后報省人民政府確定或者備案。

　　第十條 職工達到規定年齡退休，并按月享受基本養老保險待遇的，職工醫療保險的累計繳費年限(含視同繳費年限)男職工應當滿25年、女職工應當滿20年，且實際繳費年限累計應當滿10年，方可享受退休人員醫療保險待遇。

　　累計繳費年限或者實際繳費年限不足的，應當按照市社會保險行政部門公布的上一年度社會平均工資和當年用人單位醫療保險繳費費率補繳后，享受退休人員醫療保險待遇。

　　第十一條 職工參加醫療保險從繳納醫療保險費次月起享受醫療保險待遇。

　　靈活就業人員參加醫療保險實行待遇享受等待期制度;待遇享受等待期內可使用個人賬戶資金，待遇享受等待期滿后，享受醫療保險相關待遇。

　　第十二條 職工基本醫療保險基金由統籌基金、個人賬戶和風險調節金組成。

　　第十三條 職工基本醫療保險費扣除計入個人賬戶資金后的部分計入統籌基金，統籌基金用于支付下列費用：

　　(一)起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用;

　　(二)起付標準以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費用;

　　(三)門診統籌費用;

　　(四)應當由統籌基金支付的其他費用。

　　特殊病種的范圍由市社會保險行政部門會同有關部門確定后公布。

　　第十四條 個人賬戶由社會保險經辦機構按照規定計入，年初預記、年終清算和計息，余額可以結轉、繼承。

　　個人賬戶用于支付在定點醫藥機構發生的醫療費用，以及在非定點醫藥機構發生的救治急危重病的醫療費用;符合規定條件的，還可以用于支付與健康有關的保險、健身等費用。

　　第十五條 風險調節金從統籌基金中提取，用于統籌基金收不抵支或者出現大范圍急危重參保人員搶救事件所需的醫療費用。

　　風險調節金的提取比例和使用方法，由市社會保險行政部門提出意見，經市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。

　　第十六條 職工補充醫療保險基金用于支付統籌基金最高支付限額以上醫療費用以及其他應當由職工補充醫療保險基金支付的費用。

　　第三章 居民基本醫療保險

　　第十七條 本市學校、科研院所、幼托機構的在校學生和未參加職工基本醫療保險的本市戶籍人員，可以參加居民基本醫療保險。

　　居民基本醫療保險實行個人繳費和政府財政補助相結合的繳費方式。

　　享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個人繳費部分，由統籌地區人民政府給予補貼。

　　第十八條 居民基本醫療保險基金的來源包括：

　　(一)居民繳納的醫療保險費;

　　(二)政府財政補助;

　　(三)社會捐贈;

　　(四)依法統籌使用的其他社會醫療保險基金;

　　(五)基金利息及其他收入。

　　第十九條 居民基本醫療保險的個人繳費、政府財政補助額度等標準應當與居民可支配收入相適應，實行動態調整，具體辦法由統籌地區社會醫療保險管理部門會同財政等部門提出，報同級人民政府同意后執行。

　　第二十條 參保人員應當在規定時間內繳費，享受相應年度的居民基本醫療保險待遇，所繳費用在該年度內不予退回。

　　參保人員未在規定時間參保繳費的，實行3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期內不享受居民基本醫療保險待遇。

　　第二十一條 居民基本醫療保險實行社區醫療機構首診制度，參保人員應當約定首診的社區醫療機構。

　　參保人員在社區醫療機構就醫的`，居民基本醫療保險基金支付比例應當高于其他定點醫療機構。

　　第二十二條 居民基本醫療保險不設個人賬戶;參保人員發生的符合規定的門診、住院和特殊病種門診治療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫療保險基金按照比例支付。

　　第二十三條 統籌地區人民政府應當逐步建立居民補充醫療保險制度。

　　居民補充醫療保險用于支付居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用，以及其他應當由居民補充醫療保險基金支付的費用。