受傷員工姓名:

　　性別: □男□女

　　年齡:

　　事故日期:

　　事故時間:

　　事故地點: 員工的正常工作:

　　事故時從事的工作:

　　受雇時間: 年 月

　　傷情:在相關項目前打x

　　□燒傷□燙傷□燒傷(化學性)

　　□砍傷 □撕裂傷 □刺破 □磨擦傷 □擠壓傷 □骨折 □擦傷 □挫傷 □電擊 □職業病□其它:

　　□廠內急救 病假 1-3天

　　□外送治療 病假 4-12天

　　□病假12天以上 □截肢 永久傷殘

　　其它: 死亡

　　受傷部位:

　　□眼 □頭 □頸部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □腳 □腳趾 □腸 □其它:

　　提供的治療: (縫合,吃藥或其它)

　　事故發生時的工作任務:

　　□操作機器: (機器名稱) □操作手工工具□處理材料 □維修和維護(機器) □維修和維護(建筑) □其它(請描述)

　　請說明直接導致員工受傷的設備或物體:

　　事故結果:

　　員工正在做什么?(操作機器,開鏟車)

　　列出使用的工具: 無

　　列出使用的個人防護設施: 無

　　員工從事這種活動的頻率如何?

　　□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

　　從來沒有這種活動上正常工作的一部分嗎?

　　□是□不是

　　員工正在完成的工作任務是否有標準的操作程序?

　　□有□沒有

　　工人是否按照標準程序進行?

　　□是□否

　　如果沒有,請描述如何違反標準程序進行

　　危害分析: 下面所列的是導致危險狀況存在的誘發因素.請在相關項目前打x:

　　□機器或工具的缺陷. □沒有檢查機器導致未能發現危險的存在. □沒有正確的使用機器或工具. □沒有正確的機器或工具.