年月日

　　申請人（簽章）工作部門職（工）號職（工）別

　　事由：

　　主管科長簽注

　　主管科組長（工場主任）意見：

　　是否照準□是□否□

　　離職（工）日期年月日

　　截薪日期：年月日

　　其他意見：

　　人事科意見：

　　副廠長

　　廠長

　　遷送程序：申請人—工作部門主管—‘人事部門—主管副廠長—‘廠長’（工友免送）—‘人事部門’。

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