內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它不僅是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)，而且與它們存在著密切的聯(lián)系。

慢性心衰簡(jiǎn)介

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制

　　(1) 基本病因： ① 原發(fā)性心肌損害(心肌收縮力減弱)，常見(jiàn)冠心病、心肌炎、心肌病、糖尿病等。② 心臟負(fù)荷過(guò)重，常見(jiàn)高血壓病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓等引起的后負(fù)荷過(guò)重;心臟瓣膜關(guān)閉不全、室間膈缺損等引起的前負(fù)荷過(guò)重。

　　(2) 誘因： 感染是最重要的誘因，特別是呼吸道感染。心律失常尤其是心房顫動(dòng)、過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)、血容量增加、治療和用藥不當(dāng)?shù)纫渤ＵT發(fā)心衰。

　　(3) 發(fā)病機(jī)制： 心力衰竭早期機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制，使心排血量維持正常。另外，一些神經(jīng)激素、體液因子，導(dǎo)致心肌損害和心室重塑，形成惡性循環(huán)，從而出現(xiàn)心力衰竭。

　　2. 臨床表現(xiàn)

　　(1) 左心衰竭： 主要是由肺循環(huán)淤血及心排血量降低所引起的癥狀。① 心源性呼吸困難，勞力性呼吸困難出現(xiàn)最早，夜間陣發(fā)性呼吸困難最典型，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性肺水腫，晚期表現(xiàn)端坐呼吸。② 咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽、咳痰常發(fā)生在夜間。③ 心排出量減低引起心悸、疲乏、頭昏和少尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)精神癥狀。④ 體檢，主要有心率增快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律，以及雙肺底濕音等。

　　(2) 右心衰竭： 主要是由體循環(huán)淤血所引起的表現(xiàn)。① 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，還可有少尿、肝區(qū)脹痛等癥狀。② 體檢，頸靜脈充盈或怒張是主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性具有特征性，還可出現(xiàn)肝大、心源性水腫等。

　　(3) 全心衰竭： 同時(shí)出現(xiàn)左、右心衰的表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)右心衰后，肺循環(huán)淤血癥狀有所減輕。

　　(4) 心功能分級(jí)： Ⅰ級(jí)，病人活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅱ級(jí)，病人體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅲ級(jí)，病人體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀;Ⅳ級(jí)，病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

　　3. 治療要點(diǎn)治療目的是提高運(yùn)動(dòng)耐量，阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。包括： ① 治療病因，去除誘因。② 一般治療，包括控制體力活動(dòng)，避免精神刺激;減少鈉鹽的攝入。③ 藥物治療，利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，能減輕心臟的容量負(fù)荷、減輕水腫。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，除擴(kuò)張血管、減輕淤血外，重要的是降低病人神經(jīng)體液因子的不利影響，保護(hù)心功能。正性肌力藥，主要是增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量。β受體阻滯劑，可對(duì)抗交感神經(jīng)的作用而提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量。

急性心衰簡(jiǎn)介

　　急性心衰是指急性心臟病變引起的心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。以急性左心衰最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫。

　　1. 病因見(jiàn)于急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥等。嚴(yán)重心律失常、靜脈輸液過(guò)多過(guò)快等為常見(jiàn)誘因。

　　2. 臨床表現(xiàn)

　　① 嚴(yán)重的呼吸困難，伴極度煩躁不安、窒息感、大汗淋漓。② 頻繁咳嗽，咳出大量粉紅色泡沫痰。③ 兩肺滿布濕性音和哮鳴音，心前區(qū)舒張期奔馬律，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。

　　3. 處理

　　① 高流量吸氧。② 鎮(zhèn)靜，皮下或肌內(nèi)注射哌替啶，使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。③ 減少靜脈回流，取兩腿下垂坐位或半坐位。④ 利尿，給予作用快而強(qiáng)的利尿劑靜脈注射。⑤ 血管擴(kuò)張劑，靜脈滴注硝普鈉、酚妥拉明或舌下含化硝酸酯制劑，以降低肺靜脈壓。⑥ 強(qiáng)心藥，靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑。⑦ 氨茶堿，減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。⑧ 糖皮質(zhì)激素。⑨ 治療原發(fā)疾病和去除誘發(fā)因素。

心力衰竭病人的護(hù)理

　　1. 一般護(hù)理

　　① 休息與活動(dòng)： 休息可減少心肌耗氧量和對(duì)交感神經(jīng)的刺激，減輕心臟負(fù)荷。應(yīng)根據(jù)心功能狀況安排休息與活動(dòng)： 心功能Ⅰ級(jí)，可進(jìn)行一般的體力活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng);心功能Ⅱ級(jí)，稍事輕微活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午休息;心功能Ⅲ級(jí)，嚴(yán)格限制活動(dòng)量，以臥床休息為宜;心功能Ⅳ級(jí)，嚴(yán)格臥床休息，病人采取坐位或半臥位。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加活動(dòng)量，以防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷及消化功能減退等不良反應(yīng)。活動(dòng)中如有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。

　　② 飲食護(hù)理： 應(yīng)給予低熱量、低鹽、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、富含維生素C、適量纖維素的食物。少食多餐、避免刺激性食物、戒煙限酒。應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)，應(yīng)適量補(bǔ)充含鉀豐富的食物并適當(dāng)放寬對(duì)鹽的限制。病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)增加熱量攝入。

　　③ 保持大便通暢： 應(yīng)多吃富含纖維素的蔬菜和水果;進(jìn)行腹部按摩;指導(dǎo)病人在床上使用便盆或在床邊使用便椅排便;病情許可時(shí)讓病人適當(dāng)增加活動(dòng)量;每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水飲服或遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑;必要時(shí)給予開(kāi)塞露塞肛、低壓灌腸或人工取便。

　　④ 合理吸氧： 通常以2~4L/min的.氧流量吸入。但肺心病心衰應(yīng)給1~2L/min的氧流量持續(xù)吸入;急性左心衰竭應(yīng)給6~8L/min的氧流量，經(jīng)25%~70%的乙醇濕化吸入;病情特別嚴(yán)重者加壓吸氧。

　　2. 心理護(hù)理主要措施是增強(qiáng)安全感，減少不良刺激。

　　3. 病情觀察

　　① 注意心力衰竭早期征象及嚴(yán)重表現(xiàn)。

　　② 觀察出入液量及體重變化。

　　③ 觀察并發(fā)癥及洋地黃中毒表現(xiàn)。

　　④ 定時(shí)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

　　4. 并發(fā)癥的護(hù)理心功能改善后，鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，增加肺活量，注意保暖，保持氣道通暢，防止呼吸道感染;長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)協(xié)助做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或用溫水浸泡下肢、局部按摩，防止下肢靜脈血栓形成;應(yīng)警惕心腔內(nèi)血栓脫落引起腦、腎、四肢或肺動(dòng)脈栓塞。

　　5. 用藥護(hù)理

　　(1) 洋地黃類藥物：

　　① 嚴(yán)格按時(shí)、按醫(yī)囑給藥。

　　② 老年人、心肌缺血、缺氧、肝腎衰竭、低血鉀、高血鈣時(shí)尤其應(yīng)注意觀察洋地黃中毒癥狀。

　　③ 使用毛花苷C或毒毛花苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜脈注射。

　　④ 用藥后注意觀察療效，如出現(xiàn)心率減慢、呼吸困難減輕、肝縮小、尿量增加、水腫減退、體重下降、食欲增加等心衰改善的表現(xiàn)，表示洋地黃治療有效。

　　⑤ 每次給藥前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心律變化，若出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐，各種心律失常(特別是室早二聯(lián)律)，頭痛、頭暈、視物模糊和黃綠視等，應(yīng)考慮為洋地黃中毒。

　　⑥ 發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒應(yīng)遵醫(yī)囑立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥可予靜脈補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，出現(xiàn)快速性心律失常首選苯妥英或利多卡因，出現(xiàn)心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或安置臨時(shí)起搏器。

　　(2) 利尿劑： 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，測(cè)量體重變化;觀察藥物副作用;除非緊急情況，一般利尿劑的應(yīng)用時(shí)間宜選擇在早晨或日間，避免夜間用藥后排尿過(guò)頻而影響病人的休息。

　　(3) 血管擴(kuò)張劑： 密切觀察血壓及心率變化，隨時(shí)調(diào)整靜脈滴入的速度和劑量，當(dāng)血壓下降超過(guò)原有血壓的20%或心率增加20次/分時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并與醫(yī)師聯(lián)系;告知病人在用藥過(guò)程中，起床動(dòng)作宜緩慢，以防發(fā)生體位性低血壓;使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)注意咳嗽、間質(zhì)性肺炎、體位性低血壓、蛋白尿等副作用;硝普鈉靜滴時(shí)應(yīng)用避光紙包裹。

　　6. 健康教育

　　① 避免感冒，合理飲食，合理安排活動(dòng)與休息。

　　② 育齡婦女應(yīng)避孕或在醫(yī)師的指導(dǎo)下控制妊娠與分娩。

　　③ 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。

　　④ 指導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)。

　　⑤ 定期門診隨訪，出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣急、咳粉紅 色泡沫痰時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。⑥ 積極治療原有心臟疾病。